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          兒童選擇性緘默癥

          2016-09-12 11:01 閱讀: 編輯:sunyoung 來源:
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          內容簡介:選擇性緘默癥是一個精神障礙,是以患兒在某些需要言語交流的場合(如學校,有陌生人或人多的環境等)持久地“拒絕”說話,而在其他場合言語正常為特征的一種臨床綜合征。
                 ?患兒在家中往往能正常主動說話,但在學校“拒絕”同老師或同學說話。中國人性格較為內向,兒童在開始上幼兒園或小學時不說話,往往易被性格內向和害羞等理由而忽略,造成患兒不能及時發現和醫治。多在3~5歲起病,女孩比較多見。患者在某些特定場合因為焦慮或極度害羞,即使能夠說話也不敢開口說話。隨著社會壓力增加、社會矛盾增多、社會流動性加大、家庭問題和家庭矛盾增多,引發SM的因素增多,國內SM患兒不但存在,還有增多趨勢。
           
          兒童選擇性緘默癥

                 ?一、原因和表現

                 ?選擇性緘語,是指言語器官無器質性病變、智力正常、并已經獲得了語言功能的兒童,在某些精神因素的影響下,表現出頑固的沉默不語現象。此癥被認為是小兒神經官能癥的一種特殊形式,多在3~5歲時起病。兒童癔病、精神分裂癥、兒童孤獨癥及智力低下等神經精神性疾病也可伴沉默不語癥狀,但不屬此癥。

                 ?SM是一種少見疾病,1994年美國心理學會推測的臨床SM患兒不足兒童總數的1%, Kopp、Kamulainen、Bergman等對SM做了流行病學調查,發現其發病率在0.2%到2.0%之間,絕大多數患兒持續一年以上,一些研究顯示女孩SM患者稍多于男孩,比例為2:1。我國文獻中只有零星的個案報道或在綜述文獻中提到,尚無流行病學研究。由于我國人口基數大,SM雖比較少見,患兒絕對數也很大。

                 ?1.心理障礙

                 ?早期的SM個案研究將問題歸咎于家庭因素或難以解決的內心沖突,如父母過度保護,最近研究認為SM和憂慮癥的密切相關。有專家甚至認為SM就是憂慮癥的一種類型,SM應該被稱為兒童社會恐怖癥,SM患兒和成人社會恐怖癥患者有很多共同特點。SM和憂慮癥相關的另一個有力證據是抗焦慮藥物對治療SM有效。
          行為障礙


                 ?行為學家認為SM是一系列被加強的消極的學習模式所造成的行為問題,是一種“以拒絕說話作為巧妙應對外界環境的慣常反應”。也就是說,緘默狀態是患兒處理與所處環境之間相互關系的一種行為表現。行為專家認為患兒的沉默行為是功能性的,主張不良的外界環境是這種狀態持續存在的維持因素。因而患兒的這種緘默狀態是一種適應行為,而不是病態行為。

          兒童選擇性緘默癥

                 ?2.智力發育障礙

                 ?Kristensen等認為SM和智力發育障礙有關,與妊娠或分娩疾患相關,常合并咀嚼吞咽障礙、運動協調障礙及睡眠障礙。焦慮癥狀可能為認知困難引起,比如,工作記憶障礙容易導致焦慮癥狀。在完成超過認知能力的認知任務時,患兒個體工作記憶可利用的資源匱乏,焦慮隨之加重,于是采取妥協方式(消極的,不說話)完成任務。然而SM患兒通常不存在認知能力低下,Katharina等的研究顯示SM患兒和對照組兒童的認知功能沒有明顯的差異。

                 ?3.言語或語言障礙

                 ?有研究發現SM患兒存在言語或語言障礙,Kolvin和Fundudis[研究證實SM患兒開始說話的時間明顯晚于正常兒童,而且SM患兒組50%的患兒言語不成熟,而對照組只有9%。Wilkins 研究了24例SM患兒,盡管評估時只有8%的患兒有言語問題,但有25%的患兒是有言語延遲現象,21%的患兒言語不清晰。在歐洲,對100例SM患兒的大規模研究中,至少38%患兒存在言語或語言表達障礙。移民兒童中SM發生率高,也印證了語言障礙與SM有關。頻繁搬家或轉換學校,可以誘發SM,因此SM不應僅僅是一個語言問題。

                 ?二、臨床診斷

                 ?當前一般認為SM是一種獨立的疾病,但有些學者認為SM是一種家族遺傳性社會憂慮癥,SM和憂慮癥密切相關,可能是焦慮癥的一種癥狀,可能是社會恐怖癥的一種變型,也可能是其他精神疾病的癥狀之一,不是一種獨立疾病。SM的準確診斷相當困難,需要一個全面的檢查評估,包括神經系統檢查、精神心理檢查、聽力檢查、社會交流能力檢查、學習能力檢查、語言和言語檢查以及各種相關的客觀檢查(如腦電圖、頭顱影像學、事件反應電位)等,相關檢查都是必要的[3]。SM在美國DSM-IV中歸在“其他兒童和青少年疾病”目錄下。SM的臨床特征有5點,可作為診斷的依據:

                 ?1.在需要言語交流的場合“不能”說話,而在另外一些環境說話正常;

                 ?2.持續時間超過一個月;

                 ?3.無言語障礙,沒有因為說外語(或不同方言)引起的言語問題;

                 ?4.是由于入學或改變學校、搬遷或社會交往等影響到患兒的生活。

                 ?5.沒有患諸如自閉癥、精神分裂癥、智力發育遲緩或其他發育障礙等發育或心理疾病。

          兒童選擇性緘默癥

                 ?三、6種治療方法

                 ?
          1.心理治療

                 ?是最早應用于SM的治療方法,目前仍廣泛應用于SM的治療。心理學家認為SM是一種心理疾患,是社會恐怖癥的一種表現類型,軀體或精神創傷是SM的根源,主張精神分析,心理治療。心理治療以緩解患兒的內心沖突為主要目的,強調個體化治療,具體方法有心理暗示、心理輔導、精神分析法、認知治療等。心理醫師從個案研究及經驗,認為心理治療是有效的,但心理治療是一個長時間過程,個案研究無法擺脫SM自然康復因素干擾,不能證實心理治療是否真的有效。

                 ?2.行為治療

                 ?行為治療是心理治療的一種特殊形式。SM是一種行為障礙,常發生于有社會焦慮癥、非常害羞的孩子,因此需糾正行為方式。研究證實行為治療有顯著療效,新研究顯示行為治療可以幫助患兒調節情緒,克服急躁和焦慮,糾正處理問題的行為模式。常用的方法有正性強化法、負性強化法、脫敏法、錄像自我模型法等。

                 ?3.家庭治療

                 ?包括家庭教育和家庭游戲。家庭教育目的是改善不健康的家庭環境和家庭關系,加強家長對SM的認識,給患兒創造一個適宜的家庭環境,改善家庭關系,減少粗暴的呵斥,增加善意的鼓勵,如患兒主動與客人交流包括(眼神、手勢、軀體姿勢、言語等)時給以適度的鼓勵,不強迫患兒說話;家庭游戲,邀請患兒的朋友、同學和老師來家中做客,同患兒一起做游戲,讓患兒在熟悉的環境中,同他們進行交流。不鼓勵患兒使用其他的方式交流,但不能反對,以增加患兒的焦慮,誘導鼓勵患兒交談。來客由熟悉到陌生,由少到多,最終,患兒在學校接觸到的人都是自己熟悉的人,而忽略學校是一個陌生的環境。

          兒童選擇性緘默癥

                 ?4.學校和社會環境的參與和支持

                 ?給患兒創造一個良好的環境,多鼓勵患兒講話,不取笑其言語障礙,不恐嚇捉弄等。在學校組成以老師和部分同學為主的幫助小組,告訴他們配合醫師治療的重要性,了解患兒情況及治療特點,多與患兒交流,不強求患兒言語應答,鼓勵患兒各種形式的回應。課堂上:最初鼓勵患兒參與集體回答,回答人數逐漸減少;鼓勵患兒單獨和老師交流,提前準備要回答問題,然后小范圍內由患兒單獨回答,老師或同學們用言語誘導、提示、配合患兒回答問題,逐漸將范圍擴大。

                 ?5.藥物治療

                 ?在過去十幾年中,對抗抑郁藥物治療SM進行研究,認為藥物治療有效。Golwyn等認為單受氧化酶抑制劑類藥物對治療社會恐怖癥有效,其抑制突觸間隙多巴胺降解作用可以促進中樞的興奮性,提高社交機能,適用于SM治療,于是使用苯異肼治療了4例SM,其中一例患兒是在使用氟西汀治療無效后改用,療效顯著。SSRI類藥物個案及小病例組治療SM是有效的。Black等設計了一個小病例組,雙盲對照研究,病例數為6例,使用氟西汀治療,病情評估結果,患兒父母的評測結果氟西汀治療組療效好于對照組,但是專業醫生和老師的評測結果顯示兩組無明顯差異。Dummit等報道了SSRI類藥物氟西汀治療21例SM患兒研究,沒有進行對照,經過9個星期治療,其中16例患兒焦慮減輕,癥狀得到改善,患兒公共場合說話逐漸增多,改善程度同年齡成反比,療效優于心理或行為治療。一般不把藥物治療作為首先的治療方法,但是如其他方法效果不好,藥物治療可以加入到治療方案中來。

                 ?6.綜合治療

                 由于SM病因還不十分清楚,可能為多因素所致。各種方法都有不同的療效,因此目前SM治療多采用綜合治療方案,包括心理治療、行為治療、家庭治療 、學校社會支持和可能的精神藥物治療。


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