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          胎盤早剝

          2017-02-17 14:22 閱讀: 編輯:pang 來源:家有寶寶
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          內容簡介:妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝。
                 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。

                 胎盤早剝屬于妊娠晚期嚴重并發癥,起病急、發展快,若處理不及時,可危及母兒生命。治療原則為早期識別、糾正休克,及時終止妊娠及防治并發癥。

          胎盤早剝圖解
           

          原因


          1、血管病變

                 胎盤早剝孕婦并發妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流至底蛻膜層形成血腫,導致胎盤自子宮壁剝離。


          2、機械性因素

                 外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、胎位異常行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降,均可能促使胎盤早剝。此外,雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快,使子宮內壓驟然降低,子宮突然收縮,也可導致胎盤自子宮壁剝離。


          3、子宮靜脈壓突然升高

                 妊娠晚期或臨產后,孕產婦長時間仰臥位時,可發生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降,而子宮靜脈卻瘀血,靜脈壓升高,導致蛻膜靜脈床淤血或破裂,導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。


          4、吸煙

          近10年的研究證實了吸煙與胎盤早剝的相關性,有報道吸煙使胎盤早剝發生危險增加90%,并隨著每天吸煙數量的增加胎盤早剝發生的危險性也增加。吸煙使血管發生退行性變而增加了毛細血管的脆性,并且尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結合蛋白濃度升高均可導致血管痙攣缺血,從而誘發胎盤早剝。


          5、胎膜早破

                 國內外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝的相關性。胎膜早破孕婦發生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍,其發生的機制不明確,可能與胎膜早破后伴發絨毛膜羊膜炎有關。

           

          6、濫用可卡因

                 有報道指出,在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦,其中8例死胎是由于胎盤早剝引起的。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因,結果發生胎盤早剝者占13%。


          7、孕婦年齡及產次

                 孕婦年齡與胎盤早剝發生有關,但有學者報道產次比年齡更傾向于與胎盤早剝有關。隨著產次的增加,發生胎盤早剝的危險性呈幾何級數增加。
           

          臨床表現


          1、輕型胎盤早剝


                 以外出血為主,胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3,多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體征不顯著。若發生于分娩期則產程進展較快。腹部檢查:子宮軟,宮縮有間歇,子宮大小與妊娠周數相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多則胎心率可有改變,壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產后檢查胎盤,可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯,只在產后檢查胎盤時,胎盤母體面有凝血塊及壓跡,才發現胎盤早剝。
           

          2、重型胎盤早剝

                 以內出血為主,胎盤剝離面超過胎盤的1/3,同時有較大的胎盤后血腫,多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數大,且隨胎盤后血腫的不斷增大,宮底隨之升高,壓痛也更明顯。偶見宮縮,子宮處于高張狀態,間歇期不能很好放松,因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上,胎兒多因嚴重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。
           

          胎盤早剝
           

          胎盤早剝相關檢查


          1、B超檢查

                 可協助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型,并可明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清楚的液性低回聲區即為胎盤后血腫,胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可排除前置胎盤。需要注意的是,B型超聲檢查陰性結果不能完全排除胎盤早剝,尤其是子宮后壁的胎盤。
           

          2、實驗室檢查

                 包括全血細胞計數及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應檢測腎功能及二氧化碳結合力,有條件時應做血氣分析,并作DIC篩選試驗(包括血小板計數、凝血酶原時間、血纖維蛋白原),結果可疑者,進一步做纖溶確診試驗(包括凝血酶時間、優球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝試驗)。血纖維蛋白原<250mg/L為異常,如果<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時,可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中,7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊,說明凝血功能障礙。
           

           

          胎盤早剝的治療

           


          1、糾正休克
                 建立靜脈通道,迅速補充血容量,改善血液循環。根據血紅蛋白的多少,輸注血紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀等,最好輸新鮮血,既可補充血容量又能補充凝血因子,應使血細胞比容提高到0.30以上,尿量>30ml/h。


          2、及時終止妊娠
                 胎兒娩出前胎盤剝離有可能繼續加重,一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝,應及時終止妊娠。根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等,決定終止妊娠的方式。
           

                 (1)陰道分娩:Ⅰ度患者,一般情況良好,病情較輕,以外出血為主,宮口已擴張,估計短時間內可結束分娩,應經陰道分娩。人工破膜使羊水緩慢流出,縮小子宮容積,腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續剝離,必要時滴注縮宮素縮短第二產程。產程中應密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內狀況,發現異常征象,應行剖宮產。
           

                 (2)剖宮產:適用于:①Ⅱ度胎盤早剝,產婦病情惡化,胎兒已死,不能立即分娩者;②Ⅰ度胎盤早剝,出現胎兒窘迫征象者;③Ⅲ度胎盤早剝,產婦病情惡化,胎兒已死,不能立即分娩者;④破膜后產程無進展者。剖宮產取出胎兒與胎盤后,立即注射宮縮劑,并按摩子宮促進子宮收縮。發現有子宮胎盤卒中時,在按摩子宮的同時,可以用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮,多數子宮收縮轉佳。若發生難以控制的大量出血,應快速輸入新鮮血、凝血因子,并行子宮切除術。
           

          3、并發癥處理

                 (1)產后出血:胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物,如縮宮素、前列腺素制劑等;胎兒娩出后人工剝離胎盤,持續子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血,或血不凝、凝血塊較軟,應按凝血功能障礙處理。
           

                 (2)凝血功能障礙:迅速終止妊娠,阻斷促凝物質繼續進入母血循環,糾正凝血機制障礙:①補充血容量和凝血因子;②應用肝素;③抗纖溶治療。
           

                 (3)腎衰竭:若患者尿量<30ml/h,提示血容量不足,應及時補充血容量;若血容量已補足而尿量<17ml/h,可給予呋塞米20-40mg靜脈推注,必要時可重復用藥。若短期內尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進行性升高,并且二氧化碳結合力下降,提示腎衰竭。出現尿毒癥時,應及時行血液透析治療。
           

          胎盤早剝預防
           

                 1、妊娠中晚期容易發生妊娠高血壓綜合癥,孕婦一旦出現高血壓、水腫和蛋白尿癥狀,應積極去醫院及早治療;
           

                 2、孕期行走要小心,特別是上下階梯時,不要去擁擠場合,避免坐公交車,也不要開車,以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓;
           

                 3、產前檢查可及早發現異常,處理羊水過多或雙胎分娩時。避免宮腔內壓驟然降低。如果出現胎盤早剝,通過超聲波檢查可早期發現,盡快采取相應對策;
           

                 4、在妊娠過程中特別是妊娠晚期,避免仰臥位及腹部外傷;出現突發性腹痛和陰道流血應馬上就診。一旦確定胎盤早剝應迅速終止妊娠,爭取在胎盤早剝6小時內結束分娩。

           

           

           

           


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