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          小兒腹痛

          2016-09-18 17:18 閱讀: 編輯:sunyoung 來源:
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          內容簡介:腹痛是小兒常見癥狀,它不僅是兒科消化道疾病的重要信號,也是許多腹部以外疾病的一種表現。
          ?       一、病因

          ?       引起腹痛的原因很多,幾乎涉及各科疾病。既可以是腹內臟器病變,也可以是腹外病變;可以是器質性的,也可以是功能性的;可以是內科疾患,也可以是外科疾患,甚至最初為內科疾患,以后病情發展而以外科情況為主。
           
          小兒腹痛

          ?       1.內科性腹痛

          ?       一般指內科疾患引起腹痛,一般無須手術治療,主要包括:①腹內疾病:急性胃炎、胃腸炎、腸痙攣性絞痛、腸系膜淋巴結炎、病毒性肝炎、尿路感染,細菌性痢疾等。②腹外疾病:腹腔以外疾病也可表現為腹痛,甚至可能是首發癥狀。包括呼吸系統疾病(上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎)、心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)、變態反應性疾病(過敏性紫瘢、蕁麻疹、血管神經性水腫)、神經系統疾病(肋間神經痛、腹型癲癇)、代謝性疾病(低血糖癥、尿毒癥、卟啉病)、傳染病(傷寒、流行性腦脊髓膜炎)以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等。

          ?       2.外科性腹痛

          ?       一般起病急驟、腹痛明顯,且往往需緊急手術治療。主要有急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉、回腸憩室炎并發穿孔,梗阻、原發性或繼發性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉、睪丸蒂扭轉、髂窩膿腫等。

          ?       3.非特異性腹痛

          ?       非特異性腹痛是一種常見的兒童心身疾病,患病率在5~10%,呈發作性,持續一段時間可自行緩解;疼痛一般不劇烈,可伴有惡心、嘔吐等癥狀;疼痛部位不定,以上腹部或者臍周為多見;臨床或實驗室檢查往往沒有陽性發現。原因不明,可能與情緒因素、家庭成員的過度焦慮有關。可表現為學校恐怖癥、兒童抑郁癥、進食障礙、兒童癔癥等。

          ?       二、臨床表現

          ?       
          1.年齡

          ?       小兒腹痛的病種存在明顯的年齡特點。如腸痙攣多見于3個月以下的幼嬰,常由于喂養不當或吞咽空氣過多所致。腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于兩歲內小兒,急性闌尾炎、腸道寄生蟲病則相對少見。胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇,過敏性紫癜等以年長兒為多見。

          ?       2.腹痛發生的急緩

          ?       起病急緩對鑒別診斷往往具有重要意義。發病急驟或陣發性加劇者常為外科性疾病,如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發病緩慢而疼痛持續者常為內科性疾病,如腸蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎等,但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同,這是因為疾病在不同階段其性質發生變化所致,如潰瘍病原屬慢性腹痛,在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者,如腹痛轉為持續性或突然劇痛,應注意急腹癥的可能。

          ?       3.腹痛的性質

          ?       腹痛可為陣發性疼痛、持續性疼痛或輕度隱痛。陣發性疼痛或絞痛有梗阻性疾病,若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者,常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣;持續腹痛加劇多見于胃腸穿孔;持續性鈍痛,改變體位時加劇、拒按,常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張,腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見于消化性潰瘍。放射性疼痛為一個局部病灶通過神經或鄰近器官而波及其他部位的疼痛如大葉性肺炎引起同側上腹部疼痛。腹痛伴排糞或排尿困難,可能為糞塊堵塞或尿路感染、結石。總之,腹部器質性病變的疼痛特點為:①持續性鈍痛,陣發性加劇;②局部壓痛明顯;③有腹肌緊張;④腸鳴音異常。

          ?       4.腹痛的部位

          ?       一般腹痛的部位與病變的部位相一致。腹部局部范圍有壓痛及肌緊張,按照壓痛的位置可初步作出診斷。如最常見的闌尾炎在右下腹有局限性壓痛。此外如常見的膽道蛔蟲、膽囊炎、出血性腸炎、美克爾憩室炎、胰腺炎、腸系膜淋巴結炎等均有各自的壓痛位置及其他特異性體征,可以明確診斷。泌尿系結石、卵巢扭轉也屬于此類。

          ?       5.伴隨癥狀

          ?       要注意腹痛與發熱的關系。往往外科性腹痛是先腹痛再出現發熱,如急性闌尾炎、繼發性腹膜炎等;內科性腹痛則在出現發熱后再伴發腹痛,如上呼吸道感染、扁桃體炎常并發急性腸系膜淋巴結炎等。

          ?       應注意進食與大便情況。肛門停止排氣排便,可能存在腸梗阻;便膿血,尤其是在夏秋季節,要注意是痢疾、出血性大腸桿菌性腸炎等;大便呈蛋花湯樣或水樣便,伴嘔吐,尤其是秋冬季節,多是輪狀病毒性腸炎。如果有便秘與腹瀉交替出現,應當注意是否為腸易激惹綜合征等。

          ?       注意皮膚出血點、淤斑和黃疸,有助于流行性腦脊髓炎、敗血癥、紫癜以及肝膽疾病引起的腹痛的診斷。

          ?       還要注意如果是腹痛并發現腹部腫物,要考慮腸腔內梗阻。如腸套疊與蛔蟲團或異物團堵塞。若是腹痛并發有腸型,提示腸腔外梗阻。如粘連、索條等壓迫,后者的腸型可表現為有壓痛的隱約的囊性腫物(絞窄之腸袢)。腹股溝嵌頓疝也屬此類。

          ?       6.既往史

          ?       應詳細詢問患兒既往有無類似腹痛發作,大便排蟲和皮膚紫癜史,應了解發病前有無外傷,飲食衛生和進食何種食物等,均有助于腹痛原因的診斷。

          ?       三、檢查

          ?       
          1.實驗室檢查

          ?       血液和大小便常規檢查,有時可提供有診斷價值的資料如血紅蛋白及紅細胞逐漸下降,須警惕內出血的存在。白細胞總數升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內有較多紅細胞或膿細胞提示尿路感染。必要時需檢測血和尿的胰淀粉酶等。

          ?       2.X線檢查

          ?       胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查,如發現膈下游離氣體,提示胃腸穿孔;腸內有梯形液體平面,腸腔內充氣較多,提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協助診斷和復位治療,但疑有內臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。

          ?       3.超聲檢查

          ?       小兒腹檢困難,予10%水合氯醛0.5ml/kg睡眠后,現代B超有代替扣腹檢查的趨勢。可以診斷不同階段的闌尾炎、膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、胰腺炎、腎結石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉、實性囊性腫瘤扭轉、腹內膿腫、血腫等。生理鹽水灌腸下診斷腸套疊及腸梗阻等,對患兒無放射性損害。

          ?       4.腹腔穿刺

          ?       用注射器在右下腹穿刺抽吸:有膿為腹膜炎;有混濁腹水或血水為腸梗阻、出血性腸炎、或出血性胰腺炎;有膽汁為膽汁性腹膜炎。穿刺液可做鏡檢及涂片,并檢查淀粉酶、膽紅素、酸堿度。抽不出積液時,可推入生理鹽水50~100ml再抽出做鏡檢,觀察膿細胞、白細胞、涂片找細菌。注意下列3點:①穿出液檢查結果可疑時,應穿刺2處以對照。如在右下腹穿刺有膽汁,不能排除穿刺入腸腔,因此在左下腹或中腹再穿刺對照。②可疑刺入腸腔時(有氣、膽汁、或混有糞渣)須盡量抽吸至腸腔內無張力時再拔針。無論腸腔、腹腔血水均代表腸絞窄或組織壞死,均需立刻手術探查。③叩診脹氣嚴重者應避免穿刺。

          ?       5.腹腔鏡探查

          ?       這是在手術室內麻醉下最后的術前診斷,一般可以肯定診斷并且能同時進行治療。凡腹痛需開腹探查者,可以考慮先作腹腔鏡,探查不滿意時仍可改為開腹。腹腔鏡現已能作闌尾切除、膽囊切除、膿腫引流等很多急腹癥手術,以及某些臨時發現的病變。胃十二指腸鏡及纖維結腸鏡可以觀察腹腔內情況,與腹腔鏡配合內外觀察,包括活檢及造影,可以起到開腹看不到、作不到的補充作用。

          ?       6.其他輔助診斷

          ?       包括CT、MRI、紅外線攝影、同位素掃描,及特殊酶學或生化檢查等,對了解患兒耐受手術能力及腹部器官個別診斷有益。

          ?       四、治療

          ?       
          1.對癥處理

          ?       (1)有水和電解質紊亂或休克者,應及時糾正水、電解質失衡及抗休克治療。

          ?       (2)病因診斷未明確前,禁用嗎啡、度冷丁、阿托品等藥物,以免延誤診斷。疑有腸穿孔、腸梗阻或闌尾炎者,禁用瀉劑或灌腸。止痛可用一般鎮靜劑,維生素K3或針刺治療。

          ?       2.病因治療

          ?       根據病因作相應處理。如腸痙攣可給予解痙劑。膽道蛔蟲癥或蛔蟲性部分腸梗阻,可用解痙止痛藥等治療。炎性疾病應根據病因,選用有效抗生素治療。外科急腹癥應及時手
          術治療。


          ?       3.可疑腹痛患兒的處理

          ?       對于一些腹痛患兒診斷不明確,回家又不便隨時處理則需留院觀察。如發病不足6小時,懷疑急腹癥而診斷不明確者,如果不能排除腸壞死、腸穿孔者,觀察不宜超過12小時。觀察項目包括體征、X線及穿刺物的變化。必須注意觀察時同時進行積極的治療。主要包括:①定時測量基本生命體征,如體溫、脈搏、呼吸等,觀察腹痛情況、肌緊張及腹部壓痛,腸型腫物的變化,肛門排氣排便情況;②禁食禁水,必要時行胃腸減壓;③靜脈輸液,維持水電解質平衡;④使用抗生素,預防感染(做手術準備)及預防菌群失調。

          ?       4.手術探查

                腹腔鏡或開腹探查12小時以上診斷不明確,但不能排除腸絞窄壞死及自由穿孔者宜及時手術探查。女孩、肥胖、腹部體征較輕者宜腹腔鏡探查,下列情況特別是需快速搶救者仍應開腹探查:①休克有腹部體征者,如搶救休克無效,應邊搶救邊開腹探查。情況危重不宜作腹腔鏡。②穿刺物為膽汁、糞便,或血性穿刺液較粘稠且多凝塊者;③氣腹診斷不明確,中毒及腹部體征明顯者;④腹脹,X線檢查見結腸癟縮、小腸高張力者;⑤腹有巨大腫物同時肌緊張及壓痛顯著者。
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